Formule d'adhésion à KEA

Veuillez cocher votre choix.
Les frais indiqués couvrent une année civile, du 1er janvier au 31 décembre.
Pour les membres de notre Section jeunesse, la Jeunesse espérantiste canadienne, indiquer l'année de naissance, 1978 ou après.
N.B.: À moins d'indication contraire, votre adresse et numéros de téléphone apparaîtront dans notre liste de membres.

NE PAS PUBLIER:
[ ] l'adresse postale
[ ] l'adresse électronique
[ ] le numéro de téléphone 

 Contribution pour 2008

[ ] Membre individuel............................$20
[ ] Membre à revenu limité.....................$10
[ ] Membre à vie....................................$200

Dons*:
Fondation canadienne pour l'espéranto......................................$______
Fondation jeunesse..........................$______
Fonds général.................................$______
Total inclus.....................................$______
Nom:__________________________________
Adresse:________________________________
Ville, province:__________________________
Code postal:_________ 
Année de naissance:_______
Téléphone: ( _____ ) ___________
Fax:  ( _____ ) ___________
Adresse électronique:_____________________
Profession: _____________________________
Langues couramment parlées:______________ _______________________________________

* Reçu d'impôt automatiquement émis pour tout don de $10 ou plus. Le donateur de $10 ou plus est "Ami de l'espéranto". 

L'A.C.E. est enregistrée comme institution de bienfaisance avec le no. 0392191-21.

Retournez, avec votre paiement, à

Association canadienne d'espéranto
B.P. 2159
Sidney BC  V8L 3S6


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